2018.06.23 05:53

Хвороба Лайма (бореліоз)



Хвороба Лайма (бореліоз)

Хвороба Лайма (БЛ) (кліщовий системний бореліоз, лайм-бореліоз)-трансмісивне, природно-осередкове захворювання, що характеризується ураженням шкіри, суглобів, нервової системи, серця, нерідко приймає хронічне, рецидивуючий перебіг.

Етіологія. Збудниками БЛ є кілька видів патогенних для людини боррелий В. burgdorferi, В. garinii і В. afzelii. Боррелий відносяться до мікроаерофілам і як інші грам негативні спірохети надзвичайно вимогливі до умов культивування. Ростуть на середовищах, що містять сироватки тварин, амінокислоти, вітаміни.

Епідеміологія. Природні господарі боррелий в природі дикі тварини (гризуни, птахи, олені та ін), що є прокормителями кліщів роду Ixodes переносників боррелий. У нашій країні і Європі це, в основному, 1. ricinus і I. persulcatus, в США I. dammini. Під час кровососания боррелий потрапляють в кишечник кліща, де розмножуються і виділяються з фекаліями. Незважаючи на високу зараженість кліщів, можливість інфікування через укус реалізується не завжди, бо боррелий містяться в слинних залозах в невеликій кількості або взагалі відсутні. У природних вогнищах циркуляція збудника відбувається наступним чином: кліщі дикі тварини (птахи) кліщі. Можливе залучення в епідеміологічну ланцюжок домашніх тварин кіз, овець, корів. Вивчається ймовірність інших переносників боррелий, наприклад, гедзів.

Людина заражається в природних вогнищах хвороби Лайма. Передача інфекції здійснюється трансмісивним шляхом при укусі кліща (інокуляція), хоча не виключається можливість інфікування і при попаданні фекалій кліща на шкіру, з подальшим їх втиранням при расчесах (контамінація). У разі розриву кліща, при неправильному видаленні, збудник може потрапити в рану. Обговорюється аліментарний шлях зараження при вживанні сирого козячого або коров'ячого молока.

Спільні риси епідеміології типові для трансмісивних пріродноочагових захворювань. Визначається чіткий зв'язок росту захворюваності з розвитком садівництва і городництва, туризму, господарськими перетвореннями й урбанізацією очаговьк ландшафтів. Укуси кліщів можливі в межах міста (парки, кладовища і т. п.), а також при знятті кліщів у тварин (собак, кішок).

Перших пацієнтів з укусами кліщів зазвичай реєструють у Санкт-Петербурзі і в приміській зоні вже в березні-квітні. Останніх, за наявності теплої погоди, реєструють навіть у жовтні. Пік активності припадає на травень-червень.

Природні вогнища БЛ виявляють, головним чином, у лісових ландшафтах помірного кліматичного поясу. В останні роки встановлено, що область поширення БЛ збігається з кліщовим енцефалітом, і захворювання реєструється на всій території Російської Федерації. Однак захворюваність БЛ в 2-4 рази вище, ніж кліщовим енцефалітом, і займає одне з перших місць серед природно-вогнищевих зоонозів.

Патогенез. Клінічні симптоми, що з'являються на різних стадіях захворювання, обумовлені сукупністю іммунопатолгіческіх реакцій і присутністю в тканинах збудника і його антигенів. Проникаючи в організм людини, боррелий в місці впровадження викликають формування первинного афекту папули, кліщовий еритеми, потім гематогенним шляхом попадаютв різні органи і тканини, де адсорбуються на клітинах, взаємодіючи найбільш активно з галактоцереброзідамі мембран нейроглії. Виникають периваскулярні інфільтрати, що складаються з лімфоцитів, макрофагів, плазм оціт, і дифузна інфільтрація цими елементами пошкоджених тканин. Боррелий і які утворюються імунні комплекси призводять до розвитку васкулітів і оклюзії судин. Боррелии здатні довгостроково, до декількох років, персистувати в тканинах, особливо при відсутності лікування, з чим пов'язане хронічне рецидивуючий перебіг хвороби. На пізніх термінах захворювання боррелии, граючи роль пускового механізму, провокують розвиток імунопатологічних процесів, що мають велике значення для патогенезу нейроборрелиоз і хронічних артритів. Серед подібного роду хворих найбільш часто зустрічаються особи з генотипом HLA-DR2 і HLA-DR4.

Вже на ранніх термінах захворювання відбувається вироблення специфічних антитіл, титр яких наростає в динаміці захворювання. Імунна відповідь найбільш виражений на пізніх термінах, особливо при ураженні суглобів. При ефективної терапії і одужання відбувається нормалізація рівня антитіл. Тривале їх збереження або поява у високих титрах на пізніх термінах свідчить про персистенції збудника навіть при відсутності клінічних проявів.

Клініка. Інкубаційний період 2-30 днів, в середньому 14 днів. Клінічну картину кліщового бореліозу умовно можна розділити на 3 періоди.

Перший період триває в середньому 7 днів, має характерні риси інфекційного захворювання, протікає з ураженням шкіри. Відзначається синдром інтоксикації: головний біль, озноб, нудота, лихоманка від субфебрильної до 40 С, міалгії та артралгії, виражена слабкість, швидка стомлюваність, сонливість. Нерідко визначається регіонарний до місця укусу кліща лімфаденіт, ригідність м'язів потилиці. З загальнотоксичну симптомів найбільш постійні слабкість і сонливість. Еритема на місці укусу кліща основний клінічний ознака БЛ. На місці присмоктування кліща з'являється червона пляма або папула. Почервоніння поступово збільшується по периферії, досягаючи розмірів 1-10 см, іноді до 60 см і більше, з'являється ціанотичний відтінок. Еритема зазвичай гаряча на дотик, хвороблива, часто супроводжується свербінням і палінням, форма її округла або овальна, рідше неправильна. Зовнішня межа ураженої шкіри, як правило, не піднімається над рівнем здорової, більш яскрава з фестончатим краєм. Нерідко в центрі створюється просвітління, що надає еритемі кольцевидную форму. Але часто вона має вигляд гомогенного плями. Еритема може зберігатися тривалий час (місяці), іноді зникає без лікування через 2-3 тижні, в окремих випадках-швидше (через 2-3 дні). На тлі етіотропної терапії вона швидко регресує і до 7-10-го дня повністю зникає, безслідно або залишаючи після себе пігментацію і лущення. На місці укусу кліща залишається скоринка або рубець. У ряду хворих не тільки на місці укусу кліща, але і на інших ділянках шкіри виникають "дочірні" еритеми, внаслідок гематогенного поширення боррелий. У порівнянні з первинним осередком вони менших розмірів і не мають слідів укусу кліща і зони індурації в центрі. Еритема може протікати без лихоманки і без інтоксикації, будучи єдиним симптомом БЛ. Слід зазначити, що первинна алергічна реакція шкіри на укус кліща не має нічого спільного з кліщовим бореліоз, вона зникає через 1-2 дні після видалення кліща. Разом з тим, захворювання може протікати без еритеми, але з лихоманкою, інтоксикацією, що досить ускладнює клінічну діагностику. У таких випадках підтвердження діагнозу можливе лише за допомогою лабораторних методів дослідження.

Другий період характеризується виникненням неврологічних і кардіальних ускладнень, що розвиваються на 2-4-му тижні хвороби. Слабкі симптоми подразнення мозкових оболонок можуть з'являтися рано, коли ще зберігається еритема, а виражена неврологічна симптоматика частіше спостерігається через кілька тижнів від початку хвороби, коли еритема маркер кліщового бореліозу вже зникла. Серозний менінгіт супроводжується головним болем різної інтенсивності, нудотою, блювотою, світлобоязню, хворобливістю очних яблук, ригідністю потиличних м'язів, рідше виявляють інші симптоми подразнення мозкових оболонок. У спинномозковій рідині переважно лімфоцитарний плеоцитоз (близько 100 клітин в 1 мкл), вміст білка підвищений, глюкози нормальний або злегка знижений. У 1/3 хворих виявляють помірні симптоми енцефаліту у вигляді порушення сну, зниження уваги, розлади пам'яті, підвищеної збудливості, емоційних розладів і ін

Неврити черепних нервів зустрічаються більш ніж у половини хворих. Найбільш часто уражається VII пара черепних нервів, нерідко з парезом лицьових м'язів, онімінням і поколюванням ураженої половини обличчя, болями в області вуха або нижньої щелепи, без чітких порушень чутливості. Можуть дивуватися також окорухові, зорові, слухові, рідко IX-Х пари черепних нервів. Поразка периферичних нервів спостерігається у 1 ^ хворих. Виникають корінцеві розлади чутливості в шийному, грудному, поперековому відділах хребта. Хворі скаржаться на болі, оніміння, поколювання, відчуття повзання мурашок, печіння і т. д. При обстеженні виявляють зниження рухових функцій певних груп м'язів, зниження сухожильних рефлексів і різну ступінь порушення чутливості. Відзначається асиметрія виявлених порушень.

Одне з типових неврологічних розладів синдром Баннварта, який включає серозний менінгіт і поразка корінців спінальних нервів з переважною локалізацією в шийно-грудному відділі хребта. Неврологічні порушення звичайно повністю зникають через 1 міс, але можуть рецидивувати і набувати хронічний перебіг. Поразка нервової системи може бути єдиним проявом БЛ, коли загальноінфекційний синдром і еритема відсутні. У цьому ж періоді, на 5-му тижні, приблизно у 8% хворих виникають кардіальні порушення: болі, неприємні відчуття в області серця, перебої серцевих скорочень. На ЕКГ реєструється атріовентрикулярна блокада різного ступеня, дифузні ураження м'яза серця. Може розвиватися міокардит, перикардит. Тривалість кардіальних симптомів від декількох днів до 6 тижнів. Протягом усього другого періоду зберігається слабкість, мігруючі болі в кістках, м'язах, суглобах.

Третій період характеризується ураженням суглобів. Він починається через 2 міс. і пізніше від початку хвороби, іноді через 2 роки. Зазвичай уражаються великі суглоби, особливо колінні, нерідко з однобічною локалізацією. У ряді випадків розвивається симетричний поліартрит. Артрити, як правило, рецидивують протягом декількох років і набувають хронічного перебігу з деструкцією кісток і хрящів.

У пізньому періоді захворювання персистирование збудника в організмі хворого призводить до хронічного перебігу хвороби Лайма.

Хронічна хвороба Лайма протікає з чергуванням ремісій і рецидивів, іноді набуває безперервно рецидивуючий характер. Найбільш частим синдромом є артрит. Розвиваються типові для хронічного запалення зміни: остеопороз, витончення і втрата хряща, рідше дегенеративні зміни.

Нерідко зустрічається ураження шкіри у вигляді доброякісної лімфоцітоми, яка являє собою щільний, набряклий, яскраво-малинового кольору інфільтрат (або вузлик), злегка болючий при пальпації, що розташовується на мочці вуха або навколо соска молочної залози і зберігається від декількох днів до місяців і навіть років .

Інше, типове для пізньої стадії поразка хронічний атрофічний акродерматит: цианотично-червоні плями на розгинальних поверхнях кінцівок, що мають тенденцію до периферичного росту, злиття, періодичному запаленню. Поступово шкіра на місці плям атрофується і набуває вигляду цигаркового паперу. Процес розвивається протягом декількох місяців і років.

Неврологічні прояви хронічної БЛ нейроборрелиоз, складаються з прогресуючого хронічного енцефаломієліту, полиневропатий.

Енцефаломієліт має схожість з розсіяним склерозом. Спостерігаються психічні порушення розлади пам'яті, сну, мови та ін

Полиневропатий супроводжуються порушенням чутливості, дистальними парестезіями, корінцевими болями і пр.

Затяжний і хронічний перебіг БЛ іноді призводить до часткової або повної втрати працездатності.

Поділ на стадії є умовним і клінічні прояви всіх періодів хвороби в одного хворого необов'язкові. В одних випадках може бути відсутнім перша стадія, в інших друга чи третя. Іноді хвороба маніфестується тільки в хронічній стадії, тому лікар загальної практики (ВОП) повинен пам'ятати, що хворих з артритами, поліневропатією, енцефаломієліт та іншими синдромами, характерними для БЛ, необхідно обстежити для виключення бореліоз.

Діагностика. Рання діагностика грунтується на клініко-епідеміологічних даних. При наявності у хворого типової кільцеподібної еритеми діагноз реєструють навіть за відсутності лабораторного підтвердження і даних про укус кліща.

Для лабораторної діагностики використовують серологічне дослідження крові в непрямій реакції імунофлюоресценції (НРІФ) з антигеном з боррелий. Позитивною реакцією вважають наростання титру антитіл через Знед від початку захворювання в 2 рази. При відсутності наростання титру антитіл в динаміці діагностичним є титр 1: 40. На пізніх термінах захворювання позитивна НРІФ в титрі 1: 40 і вище, ймовірно, свідчить про хронічному або латентному перебігу хвороби Лайма. З імунохімічних методів для виявлення антитіл у класах IgM і IgG використовується ІФА. Серед перспективних методів діагностики бореліозу вестернблот і ПЛР.

Лікування. Хворі із середньотяжким перебігом БЛ підлягають обов'язковій госпіталізації в інфекційний стаціонар в усі періоди хвороби. Пацієнти з легким перебігом хвороби (кліщова еритема, при відсутності лихоманки і явищ інтоксикації) можуть лікуватися будинок а.

В якості етіотропних препаратів використовують антибіотики, вибір яких, доза та тривалість застосування залежать від стадії захворювання, переважаючого клінічного синдром а, форми і тяжкості. Хворим призначається одна зі схем лікування:

I. Кліщова еритема, лихоманка, інтоксикація-тетрациклін всередину 0,5 г 4 рази на день (2 г на добу) протягом 10 днів або доксициклін у стартовій дозі 200 мг, а потім по 100 мг 2 рази на добу протягом 10 днів і більше (за показаннями). У випадку непереносимості тетрацикліну призначають левоміцетин всередину по 0,5 г 4 рази протягом 10 днів.

II. Кліщова еритема в поєднанні з синдромом вираженої інтоксикації, ознаками ураження нервової системи (менінгіт, ураження черепних нервів, менингорадикулит Баннварта), серця і суглобів: пеніцилін 500 тис. ОД 8 разів на добу внутрішньом'язово (строго через ЗЧ, включаючи нічний час), тривалість курсу 14 днів. При наявності менінгіту (менінгоенцефаліту) разова доза збільшується до 2-3 млн і знижується до 500 тис. ОД при нормалізації клітинного складу і біохімічних показників цереброспінальної рідини. Курс лікування може бути подовжений за показаннями. При непереносимості пеніциліну призначають левоміцетину-сукцинат 250-500 мг 4 рази на день внутрішньом'язово втеченіе 14 днів або цефалоспорини (цефтриаксон, цефтазидим та ін.)

III. Хронічний перебіг хвороби Лайма з ознаками ураження нервової системи, серця, суглобів та інших органів:

та ж схема лікування пеніциліном, але тривалість курсу 28 днів. При непереносимості пеніциліну призначають левоміцетину-сукцинат 0,5-1 г залежно від маси тіла 3 рази на добу (через 8 год внутрішньом'язово протягом 14 днів).

Всі укушені кліщами і перехворіли БЛ підлягають диспансерному спостереженню протягом 2 років. Диспансеризація здійснюється інфекціоністом або ВОП.

Хворі та особи з укусом кліща через 3-6-12 міс і через 2 роки обстежуються клінічно і серологічно. За показаннями проводять консультації кардіолога, ревматолога, невропатолога, виробляють ЕКГ-дослідження, дослідження крові на СРБ, сіалова кислоту, ревматоїдний фактор.

Особливої уваги заслуговують вагітні, укушені кліщем. У зв'язку з відсутністю засобів специфічної профілактики і відомим тератогенну дію боррелий на ранніх термінах вагітності, питання збереження вагітності доцільно вирішувати індивідуально. Переривання вагітності може проводитися в будь-якому стаціонарі міста.

При виникненні пізніх проявів бореліозу пацієнти лікуються в спеціалізованих стаціонарах (ревматологічному, неврологічному, кардіологічному) за клінічними показаннями. Реконвалесценти бореліозу із залишковими явищами спостерігаються вузькими спеціалістами в залежності від ураження тієї чи іншої систем (невропатологом, кардіологом, ревматологом).

Профілактика полягає в дотриманні заходів індивідуального захисту від нападу кліщів, роз'яснювальної роботи серед широких верств населення.

Велике значення для профілактики зараження має правильне видалення кліща.

Присмоктався до шкіри кліща накривають ватою, змоченою будь-яким рідким маслом (вазеліном, соняшниковою, оливковою), на 30-60 хв. Потім шляхом захоплення пінцетом у краю хоботка кліща видаляють зі шкіри обережними гойдаючими або обертовими рухами, не допускаючи його розриву.

Читайте також: Росіяни на надувному судні дійшли до ПАР з 5-метровим хвилям

 


Цікавий факт

Крокодили не плачуть від горя чи болю, а рідина, яка виділяється з окологлазних залоз, змиває надлишки солі та інші забруднення, що заважають тварині бачити