2018.01.22 01:16

Ритми хвороби. Три методу хронотерапії.



Ритми хвороби. Три методу хронотерапії.

Ритми хвороби

Л. В. Львова, канд. біол. наук

У житті людини немає нічого більш владного, ніж ритм
І. П. Павлов

Три методу хронотерапії

На глибоке переконання адептів хронотерапии, з біологічними ритмами необхідно рахуватися при призначенні будь-якого лікування, в тому числі і медикаментозного.

Ліків, про які відомо, в який час доби підвищується їх ефективність і зменшується побічна дія, поки що небагато. Тим не менш, вони є. І все частіше, дотримуючись принципу індивідуальної, ефективної і безпечної терапії конкретного хворого, лікарі замість традиційної схеми лікування "три рази на день по одній таблетці" використовують хронотерапевтіческій підхід.

Сьогодні арсенал хронотерапии включає три методи імітаційний, превентивний і метод "нав'язування ритму".

Метод нав'язування ритмів, суть якого полягає в блокуванні патологічних ритмів і нав'язуванні ритмів, близьких до фізіологічної норми, ліг в основу пульс-терапії введенні через певні інтервали часу великих доз глюкокортикоїдів і цитостатиків. В останні роки цей метод отримав досить широке практичне застосування. Зокрема, при лікуванні різних імунопатологічних захворювань.

Метод імітації був розроблений спеціально для кортикостероїдної терапії, оскільки з'ясувалося, що тільки при призначенні кортикостероїдів відповідно до їх природним добовим ритмом секреції і екскреції зміни функції кори надниркових залоз мінімальні. В іншому випадку, якщо прийом глюкокортикоїдів не збігається з їх акрофазою, яка припадає на 6-10 годин ранку, з'являються небажані наслідки: посилюється катаболический ефект гормонів, зменшуються маса тіла і маса наднирників і різко порушується добовий ритм діяльності кори надниркових залоз. Але це не все. Не залишилося без уваги і те, що гормони-антагоністи кортизол і альдостерон роблять на організм прямо протилежну дію і що альдостерон, на відміну від кортизолу, синтезується головним чином у вечірні та нічні години. А це означає, що активність мінералокортикоїдів (тобто прозапальних гормонів) найкраще блокувати введенням в другій половині дня відповідної дози глюкокортикоїдів (тобто протизапальних гормонів) з урахуванням періоду напіврозпаду глюкокортикоїдних препаратів. (Для гідрокортизону він становить 90 хвилин, для преднізолону 3 години.)

Іншими словами, замісна глюкокортикоидная терапія, що припускає прийом препаратів в 6-7 годин ранку, імітує добовий ритм кортизолу і враховує найбільшу потребу в ньому організму пацієнта.

Наприклад, у дітей з інфекційно-алергічними і аутоімунними захворюваннями в залежності від тяжкості запального процесу і типу реакції кори надниркових залоз глюкокортикоїди застосовуються в ранкові та передобідні годинник.

При дисфункції кори надниркових залоз (тобто зменшенні секреції кортизолу на фоні нормального утворення мінералокортикоїдів) призначається триразовий прийом гормонів в 7, 10 і 13 годин. Така схема зазвичай використовується при III ступеня активності ревматизму, важкій формі гострого неревматичного кардиту і при дифузних хворобах сполучної тканини. При цьому у дітей добова доза варіює від 0,8 до 1,5 мг / кг маси, а більш високі разові дози приймаються в ранкові години.

При діскортіцізме (тобто зменшенні секреції кортизолу в поєднанні зі значним збільшенням продукції мінералокортикоїдів) час прийому преднізолону розтягується до 17 або навіть до 21 години.

При діскортіцізме, пов'язаному з нефротичним гломерулонефритом, проводиться двоетапна глюкокортикоидная терапія.

На першому етапі для ослаблення посиленої продукції прозапальних гормонів основну частину добової дози глюкокортикоїдів, складовою 2,0-2,5 мг / кг маси, рекомендується призначати в першу половину дня, залишаючи на вечірній прийом лише незначну її частину (від 1/4 до 1 / 3 добової дози). Крім преднізолону в цей період можна використовувати антагоністи альдостерону гепарин (в 6-7 годин ранку) і спіронолактони альдактон або верошпирон (в 18-22 години).

На другому, відновному етапі, починаючи з вечірніх годин, проводиться поступове зниження добової дози преднізолону (один раз на 5-7 днів по 2,5-5,0 мг). По досягненні підтримуючої (тобто фізіологічної) дози препарату темп зменшення добової дози сповільнюється. А для того щоб відновити природний добовий ритм освіти глюкокортикоїдів в корі надниркових залоз підтримуючу дозу преднізолону хворі діти приймають тільки в ранкові години. Для посилення ж власної функції кори надниркових залоз з вироблення глюкокортикоїдів ввечері пацієнтам призначають фенобарбітал, підвищуючий активність гідроксилази, що у синтезі 17-оксисоединений, а вранці та в першу половину дня вітамін В6, кокарбоксилазу, аскорбінову кислоту, адаптогени елеутерокок, жень-шень, корінь солодки .

У деяких випадках при виражених токсикозах у дітей раннього віку виникає необхідність спільного призначення глюкокортикоїдів і мінералокортикоїдів. У подібній ситуації, за наявними даними, показано застосування дезоксикортикостерона ацетату з розрахунку 1-2 мг / кг у вечірньо-нічні години коротким курсом.

У дітей з гіпотрофією непогані результати дає використання комбінації рибоксина з оротатом калію. Але за однієї умови: слідуючи логіці добового ритму анаболічних і катаболічних реакцій в організмі, ці препарати, що підвищують активність деяких ферментів циклу Кребса і стимулюючі синтез нуклеотидів, потрібно призначати в другій половині дня. У підсумку після місячного курсу такої хронотерапии маса тіла у немовлят в середньому збільшується на 630 38,6 р. (Для порівняння: діти, проліковані традиційним способом, "набирають" всього 410 19,4 г).

Нерідко в комплексну терапію гіпотрофії у дітей раннього віку включають препарати, що володіють стресслімітірующіх дією. (Але використовують при цьому вже не імітаційний, а превентивний метод хронотерапії, суть якого полягає в тому, що необхідні лікарські препарати призначаються або за кілька годин, або безпосередньо в період акрофази параметрів, що характеризують вираженість патологічних змін в організмі.)

Справа в тому, що в генезі гіпотрофії у дітей раннього віку провідну роль відіграє хронічна стресова реакція організму. Підтвердженням тому служить стан вегетативного гомеостазу. При I і II ступеня гіпотрофії це наростаюча симпатикотония і посилюється активність центральної ланки регуляції. При III ступеня децентралізація регуляції з переходом на автономні рівні. Крім цього у переважної більшості дітей з гіпотрофією I і II ступеня спостерігається дисфункція кори надниркових залоз, що характеризується підвищеним вмістом глюкокортикоїдних фракцій і зниженим мінералокортикоїдних.

Превентивні схеми хронотерапии чудово зарекомендували себе при лікуванні самих різних захворювань. Прикладів тому чимало. Взяти хоча б ревматоїдний артрит.

Зазвичай хворі, які страждають цим захворюванням, найбільші біль і скутість відчувають рано вранці. Беручи нестероїдні протизапальні препарати ввечері, після вечері, такі хворі, на погляд хронотерапевта, відразу "вбивають двох зайців".

По-перше, якщо НПЗЗ прийняти, принаймні, за дві години до того, як біль досягне максимуму, їх ефективність зростає вдвічі. І, по-друге, в нічний час значно пом'якшуються побічні ефекти НПЗЗ подразнення шлунка, головний біль і тривожність.

Аналогічний результат (тобто підвищення ефективності та зменшення побічних реакцій) відзначається і при одноразовому призначення ібупрофену дітям з гломерулонефритом за один-два години до акрофази трансамінідази.

Що стосується антигістамінних препаратів, то при їх призначенні хронотерапевти виходять з того, що ввечері гістамін синтезується за участю гістідіндекарбоксілази, а вранці він за допомогою гістамінази руйнується.

При цьому пік активності гістаміну припадає на вечірні та нічні години, а його вміст у крові досягає максимуму між 21 і 24 годинами. Іншими словами, в період зниження рівня глюкокортикоїдів чутливість організму до гістаміну підвищується, а в період збільшення мінералокортикоїдів зменшується. Отже, антигістамінні препарати необхідно призначати в другій половині дня та ввечері. Точніше кажучи, в 15-16 год. або в 19-21 год. Кетотифен (задитен), наприклад, найбільш ефективний при прийомі в 19 годин. Стабілізатори клітинних мембран лаброцитів кромогликат натрію (интал) і недокромил натрію (тайлед) набагато активніше впливають на алергічні та запальні процеси після 16 годин. Тим часом кофактор гістамінази і гістідіндекарбоксілази вітамін В6 в комплексній терапії алергічних захворювань повинен застосовуватися тільки вранці, до 8 годин.

Імовірність виникнення нападу бронхіальної астмати значно зростає вночі, коли різко знижується продукція кортизолу, і в крові зменшується вміст адреналіну, оптимизирующего дихання: пік нападів відзначається близько 4-х годин ранку. Запобігти напад задухи, як показує практика, допомагають бронхорасширяющие кошти, прийняті заздалегідь, ще до того, як уразливість дихальних шляхів через збіг декількох циркадних ритмів стане максимальною. Найкраще для цієї мети підходять препарати пролонгованої дії (наприклад, теопек або еуфілонг), прийняті раннім вечором. Через 12 годин, якраз перед світанком, їх дія досягне максимуму.

Щодо часу прийому інгаляційних стероїдів єдиної думки немає. За одними даними, оптимальний бронхолітичний ефект дає вечірній прийом інгаляційних глюкокортикоїдів, зокрема будесоніду. За іншими даними, істотне поліпшення роботи легенів в нічні години забезпечує прийом стероїдного ліки в 8:00 ранку.

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки характеризується збільшенням секреції і кислотності шлункового соку, особливо ввечері і вночі.

І традиційне, і превентивний метод терапії цього захворювання припускають використання антацидних і антисекреторних М-холінолітиків, блокаторів гістамінових Н2-рецепторів. Антацидні засоби в обох випадках зазвичай призначають протягом дня і обов'язково на ніч. Антисекреторні препарати, на відміну від традиційного лікування, при хронотерапии призначають тільки раз, в 19-20 годин, виходячи з того, що ближче до ночі не тільки зростає продуктивність ацетилхоліну і гістаміну (які, як відомо, і викликають гиперсекрецию), але і досягає максимуму чутливість М-холінорецепторів і Н2-рецепторів.

Що стосується сезонних весняних і осінніх загострень виразки, то тут теж є досить істотні відмінності між традиційним лікуванням і хронотерапії.

Традиційний протіворецідівний курс передбачає застосування одних і тих же препаратів і для профілактики весняного, і для профілактики осіннього загострення. Хронотерапевти такий підхід вважають помилковим через різної "природи" сезонних загострень. За їх даними, весняне загострення пов'язане з посиленням секреції гістаміну, серотоніну, інсуліну та кортизолу, а осіннє, навпаки, із зменшенням синтезу гістаміну і серотоніну, зі зниженням активності холінестерази, продукції адреналіну і норадреналіну. Тому для попередження загострення виразкової хвороби навесні патогенетично виправдано одноразове вечірнє застосування блокаторів гістамінових Н2-рецепторів циметидину, фамотидина, ранітидину і т. д., а восени одноразове вечірнє застосування блокаторів М-холінорецепторів (наприклад, пірензепін).

Нерідко хронотерапія дає ефект там, де традиційна терапія недостатньо ефективна.

Приклад тому усунення однотипних порушень добових ритмів основних показників гемостазу при різних патологіях: ревматизмі, декомпенсованих вадах серця, хронічному пієлонефриті, цукровому діабеті та хірургічних захворюваннях.

І традиційна терапія, і хронотерапія в цих випадках проводиться з використанням одних і тих же препаратів гепарину та курантила. Вся різниця в тому, що усунення десинхронозів добових ритмів забезпечує лише суворе дотримання часу введення (для гепарину це 20 і 24 год., Для курантила 18 год.). Ще кращий ефект дає заміна стандартного гепарину фраксипарин, що володіє пролонгованою дією і мають значно менше побічних ефектів (фраксипарин не посилює агрегацію тромбоцитів, що не зменшує їх вміст у крові, не знижує рівень антитромбіну III в сироватці крові).

У хворих на цукровий діабет більш виражене терапевтичну дію (порівняно з традиційною схемою) надає прийом трентала або ацетіловой кислоти за методом хронотерапії раз на добу в 20-22 год. Причому при хронотерапии аспірином, незрозуміло чому, добові ритми параметрів гемостазу нормалізуються набагато швидше.

Дуже часто не дають належного ефекту препарати заліза, застосовувані при залізодефіцитній анемії у дітей. І все тому, що ліки призначаються без урахування добових ритмів.

Справа в тому, що при залізодефіцитній анемії мінімальна кількість еритроцитів і ретикулоцитів реєструється в 18 годин, а максимальне в 6 годин. У той же час у хворих дітей відзначається найбільш високий рівень гемоглобіну і сироваткового заліза. Вночі ці показники знижуються до мінімуму. Крім того, в ранкові години вкрай мала біосинтетична активність еритроїдних клітин кісткового мозку, через що залізо практично не утилізується і його вміст у сироватці крові суттєво збільшується. Найкраще залізо всмоктується і засвоюється у вечірні години, коли його концентрація в сироватці крові знижується приблизно на третину.

Саме тому, як вважають хронотерапевти, залізо, абсорбіруемие в першій половині дня, не утилізується, а викликає побічні ефекти. З цієї причини препарати заліза повинні призначатися тільки в другій половині дня, а м'ясо, з якого залізо прекрасно засвоюється, вдень.

Треба сказати, що при лікуванні гіпертензії хронотерапія теж має певні переваги. Навіть у тих випадках, коли ефективність традиційного лікування досить висока.

Приклад тому новий угорський гіпотензивний препарат віскалдікс, що є поєднанням 10 мг віскі (пиндолола) і 5 мг бринальдикс (Клопамід) в одній таблетці. Один з компонентів віскен, володіючи власною активністю, незначно впливає на симпатичний тонус у спокої і тим самим на відміну від пропрапонола не викликає вираженої брадикардії. Ефективність же віскалдікса при лікуванні гіпертонічної хвороби I і II стадій досягає 83-86%.

І при традиційному лікуванні, і при хронотерапии у разі використання однакових добових доз препарату виразний клінічний і стабільний гіпотензивний ефект спостерігається на четверту добу. Тільки при хронотерапии (час прийому встановлюється індивідуально) гіпотезівний ефект більш виражений. Крім того, облік хроночувствітельності до віскалдісу дозволяє більш істотно знизити серцевий викид при достовірному учащении ритму серця, перевести міокард на більш економічний режим роботи і поліпшити переносимість хворими зниження артеріального тиску.

Не менш вражають і результати хронотерапии гіпертонічної хвороби каптоприлом: при традиційній терапії інгібітором ангіотензин-перетворюючого ферменту систолічний, діастолічний і середній артеріальний тиск знижується відповідно на 7%, 2% і 5%, тоді як при хронотерапевтіческом підході (акрофаза від 14.00 до 20.20) ці показники становлять 20%, 21% і 18%. Причому настільки значне підвищення ефективності забезпечують набагато менші добові дози препарату.

Знайшли практичне застосування і хронотерапевтіческіе ефекти фуросеміду.

При серцевій недостатності, як з'ясувалося, прийом фуросеміду в 10 годині ранку надає, головним чином, діуретичний ефект. О 13 год. і 17 год. - переважно натрийуретический. Ці особливості фуросеміду з успіхом використовуються для корекції водно-електролітних порушень при різних патологічних станах у дітей.

Те, що добовий ритм мочеобразования має властивість змінюватися при патології, з'ясувалося ще на початку минулого століття. Трохи пізніше виявилося, що днем превалює виділення води, електролітів і продуктів азотистого обміну, а вночі екскреція тітруемих кислот, аміаку і водневих іонів. І при цьому вночі обсяг виділеної сечі зменшується незалежно від кількості випитої води.

Надалі, при більш ретельному вивченні цілодобовий ритм виділення білка, сечовини, креатиніну, амінокислот, альдостерону, водневих іонів, тітруемих кислот, електролітів і відносної щільності сечі здорових дітей в умовах стандартного режиму дієти, виявилося, що максимум екскреції іонів натрію припадає на 22.00 години , іонів калію на 1.30 і антидіуретичного гормону на 12.30.

Читайте також: Спорядження: нагрівальні прилади

 


Цікавий факт

Найстарішою кішкою була Creme Puff з Остіна, штат Техас, яка жила з 1967 року по 6 серпня 2005 року, три дні після її 38 дня народження. Зазвичай, кішки можуть жити приблизно 20 років, що еквівалентно приблизно 96 років життя людини.